Rôle des professionnels de santé

3 à 4 femmes sur 10 présentes dans les salles d’attente de cabinets médicaux en France sont victimes de violences - Par ailleurs, 1 femme victime de violences sur 5 se tourne en premier lieu vers un professionnel de santé - Les professionnels de santé sont donc le premier recours, la première main tendue à ces femmes, les plus à même d’enclencher les étapes de leur reconstruction

Le rôle des professionnels de santé est primordial pour aider la 1ère étape de la reconstruction des victimes par:

  • la libération de la parole: repérage en posant la question "Êtes vous ou avez vous été victime de violences"
  • l’écoute empathique: "savoir être" sans juger & dire "Je vous crois"
  • l’information sur les conséquences des violences: avoir les connaissances sur les conséquences du psycho-trauma 
  • l’orientation: vers le réseau de prise en charge psychologique, sociale, médicale, juridique, administrative  (Annuaire)
  • la protection: rédaction de certificat, signalement, hospitalisation

Aider, informer, orienter, conseiller et accompagner nécessite du "savoir-faire" et du "savoir-être"

 Nul besoin d’être professionnel de santé pour aider les victimes il suffit de dire quelques phrases que la victime n’a jamais entendues:

  • Je vous crois
  • Vous n’êtes pas responsable (vous êtes la victime) et seul l’agresseur est responsable
  • Ce n’est pas "normal" de subir des violences, c'est puni par la loi
  • Ce n'est pas irrémédiable et on peut s’en sortir avec de l’aide

Une prise en charge en Réseau comprend deux composantes: 

  • le volet "associatif": reconnaissance du statut de victime
    • Approche juridique, administrative, sociale
    • Protection de la victime et des enfants
    • Reconstruction des défenses juridiques, administratives, financières
    • Réinsertion sociétale, sociale, sociabilisation, sortie de l'isolement, thérapie et activité de groupe...
  • le volet "santé psycho-social":
    • Traitements des conséquences sur la santé globale: approche pluridisciplinaire
    • Psychothérapies du psycho-traumatisme: EMDR, TCC, médicaments ponctuels 
    • Gestion des émotions et du stress: sophrologie, sport, méditation 
    • Reprise d'un "suivi" régulier: dépistage et traitements des pathologies chroniques
    • Suivi des enfants et de l'entourage

 

 

Comment repérer - Evaluer (HAS 2019)

Repérer systématiquement même en l'absence de signe d'alerte - Pour cela il faut poser systématiquement la question des violences - Systématiquement car touche toutes les classes socio-professionnelles, tous les âges... On peut aussi être alerté en cas de troubles physiques, psychologiques, en cabinet dentaire, devant certains comportements ou en cas de facteurs associés...

Exemples de questions adaptées au contexte
En précisant que ces questions sont abordées avec toutes les patientes étant donnée la fréquence du risque – Il n’existe pas de gradient social ou culturel. 

  • Comment vous sentez-vous à la maison?
  • Comment votre conjoint se comporte-t-il avec vous?
  • En cas de dispute, cela se passe comment?
  • Comment se passent vos rapports intimes? Et en cas de désaccord?
  • Avez-vous peur pour vos enfants?
  • Avez-vous déjà été victime de violences (physiques, verbales, psychiques, sexuelles) au cours de votre vie?
  • Avez-vous vécu des événements qui vous ont fait du mal ou qui continuent de vous faire du mal?
  • Avez-vous déjà été agressée verbalement, physiquement ou sexuellement par votre partenaire?
  • Vous est-il déjà arrivé d’avoir peur de votre partenaire?
  • Vous êtes-vous déjà sentie humiliée ou insultée par votre partenaire?
Y penser en cas de troubles physiques
Signes fonctionnels
  • Consultations itératives avec des plaintes vagues, multiples et inexpliquées
  • Symptômes physiques chroniques inexpliqués: douleurs, asthénie, troubles digestifs, sensation d’engourdissements et de fourmillements dans les mains, palpitations, sentiment d’oppression et difficultés à respirer
  • Mésusage et/ou surconsommation médicamenteuse (antalgiques, par exemple)

Signes cliniques

  • Lésions traumatiques surtout si elles sont répétées (anciennes et multiples), évoquant la marque d’un objet vulnérant, avec des explications vagues et qui paraissent peu plausibles avec le mécanisme traumatique allégué
  • Maladies chroniques, inflammatoires, hormonales, auto-immunes, tumorales, cardio-vasculaires, allergiques, algiques…
Y penser en cas de troubles psychologiques
  • Dépression, tentatives de suicide ou idées suicidaires; automutilations
  • Addictions et/ou abus de substances
  • Symptômes évocateurs d’un stress post-traumatique (hypervigilance, troubles du sommeil, trouble et modification du comportement)
  • Des troubles émotionnels: colère, honte, sentiment de culpabilité, d’humiliation, sentiment d’impuissance, “auto-dévalorisation”
  • États d’anxiété, de panique, ou manifestations phobiques
  • Des troubles du sommeil: difficultés à s’endormir, veille ou réveils nocturnes, cauchemars
  • Des troubles de l’alimentation: prises de repas irrégulières, anorexie ou boulimie
  • Des troubles cognitifs: difficulté de concentration et d’attention, pertes de mémoire
  • Des troubles psychosomatiques
Y penser en cas de troubles de la santé sexuelle et reproductive
  • Infections génitales et urinaires à répétition – Infections sexuellement transmissibles (IST) répétées, transmission du VIH
  • Troubles de la sexualité, comportement sexuel à risque
  • Douleurs pelviennes chroniques, dyspareunie
  • Grossesses non désirées et Interruptions Volontaires de Grossesse
  • Complications obstétricales: décès maternel, hémorragie fœto-maternelle, fausses-couches, infections maternelles, accouchement prématuré, rupture prématurée des membranes, suivi aléatoire ou tardif de la grossesse
  • Complications fœtales: mort in utero, retard de croissance intra-utérin, prématurité, faible poids à la naissance
  • Retard ou absence d’accès aux soins périnatals
  • Comportements à risque pendant la grossesse (tabac, alcool, drogues illicites, mauvaise nutrition)
Y penser en cabinet dentaire
  • Récidive de fractures dentaires, de fractures de prothèse…
  • Plaies de la face ou des muqueuses buccales, ecchymoses, hématomes…
  • Asymétrie du visage, affaissement facial
  • Troubles de l’occlusion
  • Douleurs de l’articulation temporo-mandibulaire
  • Attitude “trop” résistante à la douleur
  • Attitude très docile, voire figée
  • Troubles somatiques
  • Impossibilité ou refus d’ouvrir la bouche
  • Réflexions lors de l’examen clinique comme: “J’ai l’impression qu’on me viole”
Y penser en cas de comportements inhabituels ou inadaptés
Du conjoint:
  • Un partenaire accompagnant trop impliqué, répond à la place de sa partenaire, minimise les symptômes, ou tient des propos méprisants et disqualifiants

Des enfants:

  • Rupture dans le comportement, rupture scolaire
  • Repli sur soi ou hyperactivité
  • Régression des acquisitions ou maturité précoce
  • Troubles alimentaires, troubles du sommeil, douleurs répétées
  • Actes délictueux, mise en péril de soi
Y penser en cas de facteurs associés
Quand une femme est victime de violence:
  • Le jeune âge
  • Un faible niveau d’instruction
  • Une exposition à la violence conjugale dans l’enfance
  • Maltraitance pendant l’enfance
  • L’acceptation de la violence
  • La grossesse, la naissance d’un enfant, la période périnatale
  • Les handicaps, les maladies de longue durée
  • Les problèmes de santé mentale
  • La dépendance financière
  • Une conduite addictive (alcool, drogues)

Qu’un homme se montre violent:

  • Le jeune âge
  • Un faible niveau d’instruction
  • Antécédents de violences ou exposition à la violence pendant l’enfance
  • L’abus de drogues et d’alcool
  • Des troubles de la personnalité
  • La banalisation de la violence

Facteurs relationnels ou conjoncturels:

  • Insatisfaction dans le couple
  • Contexte de séparation conflictuelle
  • Domination masculine dans la famille
  • Stress économique, précarité
  • Une vulnérabilité liée à une dépendance administrative, et/ou sociale et/ou économique
  • Écart entre les niveaux d’instruction, situation dans laquelle une femme est plus instruite que son partenaire masculin
  • Différence d’âge importante dans le couple
  • Un déracinement géographique entraînant un isolement sociétal
ÉVALUER LES SIGNES DE GRAVITÉ
  • Gravité des actes de violences: fréquence, intensité, contexte (grossesse, enfants, projet de séparation), conséquences des violences (risque de suicide, hématomes, fractures…
  • Dangerosité de l’agresseur: menaces de mort, tentatives de passage à l’acte (ex strangulation); présence d’armes au domicile…
  • Retentissement sur les enfants du foyer
  • Vulnérabilité de la victime: grossesse, isolement social, présence d’un handicap, épisode dépressif caractérisé…

Conduite de la 1ère consultation

La première rencontre avec une victime de violence est primordiale

Repérage - dépistage
Le repérage doit être systématique:

  • Les violences touchant toutes les classes socio-professionnelles
  • Lors de la première consultation dans le cadre de la recherche des antécédents
  • En posant simplement la question: “Avez-vous été ou êtes-vous victime de violences?”
  • Sachez que la consultation peut prendre plus de temps
  • Si vous n’avez pas assez de temps, vous pouvez programmer un autre RDV où vous dégagerez plus de temps
Que dire simplement?
  • Je vous crois
  • Vous n’êtes pas coupable
  • L’agresseur est le seul responsable
  • La loi interdit et puni les violences
  • Rien ne justifie la violence
  • Cette situation qui n’est pas irrémédiable, on peut s’en sortir avec de l’aide
  • On peut soigner bon nombre des maux dont vous souffrez en abordant le traitement des violences
Expliquer l'intérêt du statut de victime
  • Être reconnue “victime” est une étape essentielle de la reconstruction
  • C’est être reconnue par la société comme victime
  • Vous n’êtes pas responsable des violences que vous avez subies
  • Seul l’auteur des violences est responsable
  • L’auteur vous a agressé parce que vous êtes une femme, pas en tant qu’individu
  • Les violences ne sont pas la vie normale, elles sont punies par la loi & par la société
  • Vous n’avez pas à avoir honte d’être victime
  • Vous étiez au mauvais moment au mauvais endroit, comme une victime d’attentat
Expliquer le retentissement sur la santé mentale et le comportement
Les psycho-traumatismes ont un retentissement prouvé sur le cerveau: la mémoire traumatique
  • due au fait que le cerveau humain n’est pas programmé pour subir des violences par d’autres humains
  • Le souvenir de l’événement traumatique reste “bloqué” dans l’amygdale cérébrale qui déclenche de façon totalement inopinée et ingérable:
    • Reviviscences avec pensées intrusives, cauchemars
    • Attaques de paniques inopinées
    • Avec pour essayer de les éviter: des conduites d’évitement, une hyper-vigilance permanente
  • Tout cela entraîne:
    • Asthénie chronique, troubles de l’humeur, dépersonnalisation, dépression
    • Prise de médicaments anxiolytiques antidépresseurs, de drogues, d’alcool,  pour s’apaiser
    • Le sentiment de “devenir folle”

Attention ces phénomènes ne sont absolument pas maîtrisables par la volonté aussi forte soit-elle – Le temps n’améliorera jamais la situation sans une aide psycho thérapeutique

Expliquer le retentissement sur la santé somatique et les maladies chroniques: Épigénétique
Les psycho-traumatismes ont un retentissement prouvé sur nos gènes et affaiblissent nos défenses immunitaires:

  • Plus une personne subit de traumatismes plus elle s’affaiblit, plus elle devient “perméable” aux agressions de l’agresseur et aussi aux agressions de l’extérieur (infections, maladies…)
  • Les modifications épigénétiques secondaires aux psycho-traumatismes vont favoriser l’apparition de certaines maladies  chroniques, inflammatoires, auto-immunes, hormonales et tumorales

En traitant les retentissements des violences, on a de grande chance de traiter ces maladies chroniques

Expliquer comment s'effectue la prise en charge des victimes en 2 volets
en précisant bien qu’elle est et sera toujours “maître” de la situation et qu’aucune action ne sera faite sans elle, contre son avis, sa volonté, sans son consentement…

Avec les associations d’aide aux victimes pour tout ce qui concerne:

  • le statut de victime, les aides juridiques, sociales et financières
  • la reconstruction sociale et psychologique: ateliers, groupes d’activités
  • la réinsertion professionnelle…

Franchir la porte d’une association n’est pas toujours aisé, faites-vous accompagner par une amie, ou téléphonez et raccrochez si ça ne va pas….

Avec les psychologues compétents en psycho-trauma (différents des psychologues “classiques”)

  • Incontournables pour traiter le stress post traumatique
  • Objectif: “ranger la mémoire traumatique” au bon endroit dans le cortex cérébral
  • Techniques efficaces comme l’EMDR, les TCC…
Stratégie de l'agresseur - Stratégie du professionnel
Stratégie de l’agresseur – Stratégie du professionnel
STRATÉGIE DE L’AGRESSEUR
Choisir une personne vulnérable

Isoler la victime
La priver de ses ressources
La priver de ses proches
La dévaloriser
La déstabiliser
Inverser la culpabilité
Instaurer un climat de peur, terroriser
Se présenter comme tout-puissant
Assurer son impunité en recrutant des alliés

STRATÉGIE DU PROFESSIONNEL
Accompagner la victime
Lui donner notre soutien, notre aide
La valoriser
Reconnaître son courage
Reconnaître ses capacités, sa résistance
S’appuyer sur la loi et le droit
Attribuer à l’agresseur la seule responsabilité
La mettre en sécurité : mettre fin aux violences
Résister, dénoncer, accompagner

Explications de la stratégie de l’agresseur:

  • Choisir la victime: l’agresseur est souvent à l’initiative de la relation,  il est particulièrement entreprenant dans le démarrage de la vie conjugale
  • Isoler la victime de son entourage amical, professionnel et familial: permet à l’agresseur de progressivement construire les conditions pour porter sans risque une attaque (cet isolement touche également les enfants)
  • Dévaloriser la victime: l’agresseur par des attitudes et des propos humiliants, insultants, moqueurs conduit la victime à la perte de l’estime d’elle-même, c’est la mise en place du processus d’emprise
  • Culpabiliser la victime: l’agresseur reporte systématiquement la responsabilité de ses actes sur la victime en trouvant toujours d’excellentes justifications – Il se présente comme la victime de sa victime unanimement considérée comme responsable de la situation qu’elle endure
  • Instaurer un climat de terreur, de peur et d’insécurité: l’agresseur se présente comme tout puissant – Il maîtrise la manipulation, les menaces et les violences – Ses attitudes contrastent avec les périodes d’accalmie selon le cycle de la violence – Il peut être imprévisible
  • Assurer son impunité: l’agresseur met le plus de personnes possible de son côté – L’agresseur assure son impunité en recrutant des alliés – Il se présentera comme charmant, bienveillant, souriant, y compris auprès des professionnels – Il dévalorisera subtilement la victime pour qu’elle ne soit pas crue si elle parle des violences – Il n’hésitera pas à instiguer  les enfants contre leur mère
  • Ne donner aucune explication: ce refus de communiquer de la part de l’agresseur crée un sentiment d’incompréhension de la victime, qui ne peut donner de sens à ce qu’elle vit
  • Verrouiller le secret: l’agresseur impose le secret sur ce qui est vécu dans l’intimité du couple et de la famille et s’en sert pour menacer la victime si la loi du silence est rompue

Les impacts sur la victime: vont s’installer progressivement et construisent la situation d’emprise – La victime est dans l’impossibilité d’identifier cette stratégie d’autant que sa position d’emprise peut être renforcée par ses valeurs personnelles, religieuses et culturelles – Elle aura de ce fait des difficultés majeures à se séparer de l’auteur

Le comportement de la victime: va s’en trouver affecté et peut être identifié sous la forme suivante:

  • Perte de l’estime de soi
  • Peur des représailles
  • Perte de confiance
  • Peur de ne pas être crue
  • Sentiment de honte et de culpabilité
  • Déni ou minimisation des violences
  • Angoisses face aux obstacles qu’engendrerait la séparation
  • Isolement et méconnaissance de ses droits
  • Confusion et ambivalence (présence simultanée dans la relation de sentiments et de comportements opposés, entre amour et haine)

Toutes les conséquences sur la santé globale de la victime soulignent l'importance de la prise en charge médicale des victimes par les professionnels de santé Tant pour aider les victimes en première ligne que pour les soigner des maladies chroniques induites par les violences

Comment agir? Évaluer - Informer - Rédiger - Orienter - Protéger

Au décours de la consultation, il faut évaluer le danger pour la victime et ses enfants, éventuellement rédiger un certificat ou une attestation et l'orienter vers le réseau d'aide aux victimes

Évaluer le danger
Questions pour évaluer rapidement la sécurité immédiate (Déclicviolence.fr):

  • Est-ce qu’il existe un risque élevé de blessures graves, d’homicide?
  • La propre perception de la patiente concernant sa sécurité est très importante:
    • Si elle s’estime en danger, il faut prendre en compte ses craintes et faire le nécessaire pour la protéger
    • Si elle ne s’estime pas en danger, c’est le moment de poser des questions pour évaluer sa sécurité
  • Ces patientes ont tendance à minimiser la gravité de la situation
  • Cette évaluation peut leur permettre de s’approprier une vision plus réaliste de la situation

Questions pour évaluer rapidement la sécurité immédiate:

  • Vous sentez-vous en sécurité pour rentrer chez vous aujourd’hui?
  • Que pensez-vous de votre sécurité?
  • De quoi avez-vous besoin pour vous sentir en sécurité?
  • La violence physique s’est elle produite plus souvent ou s’est-elle aggravée dans les 6 derniers mois?
  • Votre (ex)partenaire a-t-il déjà utilisé une arme ou vous a-t-il déjà menacée avec une arme?
  • Est-ce qu’il y a une arme à la maison?
  • Êtes-vous déjà allée à l’hôpital à la suite d’un acte violent?
  • Votre (ex)partenaire essaie-t-il de contrôler tous les aspects de votre vie?
    • Surveillance
    • Interdiction ou restriction des déplacements en dehors du domicile, de l’utilisation des moyens de communication (téléphone, mail, réseaux sociaux…), de l’accès à l’argent, de la pratique d’une religion, de l’exercice d’une activité professionnelle ou scolaire etc…

Échelles de risque dans le cadre des violences conjugales:

Protéger
En cas de situation jugée grave (HAS):
  • Hospitaliser sans délai après un appel au 15 ou mettre en sécurité en centre d’hébergement d’urgence
  • Conseiller de déposer plainte auprès de la police ou de la gendarmerie
  • lnformer du droit de quitter le domicile conjugal avec les enfants, en le signalant à la police (main courante) ou à la gendarmerie
  • lnformer du droit de saisir en urgence le juge aux affaires familiales, même sans dépôt de plainte, pour demander une ordonnance de protection (pour cette demande la victime peut être informée par un juriste d’une association du réseau CIDFF (Centre départemental d’information sur les droits des Femmes et des Familles) ou France victimes
  • Décider une hospitalisation des enfants pour protection et évaluation
  • Réaliser un signalement auprès du procureur de la République pour la mise en œuvre en urgence de mesure de protection des enfants
  • Faire une information préoccupante à la CRIP (cellule de recueil des informations préoccupantes), si, sans avoir vu les enfants en consultation, le médecin estime qu’ils peuvent être en danger
  • Si besoin faire un signalement avec l’accord de la victime, pour porter à la connaissance du procureur de la République les sévices ou privations constatés, sans nommer l’auteur des faits – Cet accord n’est pas nécessaire si la victime est un mineur, une personne vulnérable ou un majeur en danger immédiat et placé dans l’incapacité de se protéger en raison de la contrainte morale résultant de l’emprise exercée par l’auteur des violences (article 226-14 du code pénal)

En cas de situation à risque élevé conseiller à la victime de prévoir des mesures de sécurité pour se protéger en cas d’urgence sous la forme d’un Plan de sécurité à préparer de façon anticipée:

  • Une liste des numéros d’urgence
  • La photocopie des documents personnels
  • Un double des clés et de l’argent de côté
  • Un sac contenant des effets de première nécessité (et les mettre en lieu sûr)
  • Identifier à l’avance un lieu où se réfugier (dans la famille, chez des amis ou au sein d’une association)
  • Convenir avec de la famille ou des amis de confiance d’un message codé destiné à les alerter en cas de danger imminent
Informer
Au delà des explications et informations sur:
  • L’intérêt du statut de victime
  • Le retentissement sur la santé mentale et somatique
  • La reconstruction avec ses 2 volets: associatif et médico-psychologique

Il peut être intéressant de renseigner sur:

Orienter
Informer la patiente sur les possibilités (voir “Orientation vers le réseau d’aide aux victimes de violences faites aux femmes et aux enfants”)
  • Rappeler la possibilité de se présenter aux urgences 24h/24, 7j/7
  • Appeler le 3919 (Violences femmes info), numéro national d’aide aux femmes victimes de violence ( appel gratuit anonyme ne figurant pas sur les factures de téléphone) www.solidaritefemmes.org
  • Appeler le 116 006, Association du réseau France Victime: numéro européen dédié aux victimes d’infractions pénales (appel gratuit) www.france-victimes.fr
  • Contacter le Centre d’Information des Droits des Femmes et des Familles CIDFF www.fncidff.info
  • Solliciter l’aide des services du Conseil Départemental
  • Être assistée par un avocat dont les frais peuvent être pris en charge à certaines conditions dans le cadre de l’aide juridictionnelle
  • Contacter le Bureau d’Aide Aux Victimes pour obtenir de l’aide dans l’accomplissement des démarches judiciaires
  • Lui remettre les coordonnées de professionnels du réseau de proximité – L’annuaire de la plateforme Violence Santé Femmes permet de géolocaliser toutes les personnes impliquées dans l’aide aux victimes de violences conjugales
  • Des applications novatrices permettent également de constituer des ressources opérationnelles dont les victimes peuvent se saisir:
Rédiger dans le dossier médical et certificats
Il s’agit de noter dans le dossier médical avec l’accord de la victime:

Doivent être consignés dans le dossier afin d’assurer au mieux le suivi de la victime:

      • les coordonnées de la patiente en s’assurant qu’elle est joignable sans la mettre en danger
      • les informations transmises par la patiente, de façon la plus factuelle et la plus précise possible
      • la constatation de blessures physiques si possible avec des photos datées avec l’accord de la victime avec un repère métrique
      • des schémas corporels
      • les observations factuelles du praticien concernant les blessures physiques, le retentissement psychologique, le comportement de la victime, et toute information qui pourrait être utile

Ces informations doivent être détaillées, les propos de la patiente peuvent être rapportés mais dans ce cas notés entre guillemets, ainsi que l’attitude de la patiente au cours de l’entretien (“X dit avoir été victime de… “, “la victime déclare…”, “Selon les dires de la victime…”)

Ces éléments pourront être utilisés pour la rédaction d’un certificat médical initial ou d’une attestation (pour les professions non médicales)

Ces détails sont essentiels pour une prise en charge adaptée et pourront être utiles à une éventuelle procédure judiciaire secondaire

Il est essentiel de s’assurer de la complète confidentialité du dossier médical de la patiente

Garder le contact
La fin de la consultation doit offrir un suivi:

  • En fixant un rendez-vous en expliquant la continuité des soins
  • Le cas échéant en rédigeant un arrêt de travail
  • Avec l’accord de la patiente en présentant son dossier dans un staff pluridisciplinaire

Le certificat médical initial et l'attestation professionnelle (hors constat de viols et agressions sexuelles)

  • Le certificat médical initial et l’attestation professionnelle  peuvent être utilisés pour faire valoir les droits de la victime et obtenir une mesure de protection
  • Le professionnel de santé n’est pas un enquêteur ni un juge
  • Son rôle est de prendre soin des victimes sans se poser la question de la responsabilité ou non de la victime
  • Il n'a pas à juger, ni se prononcer sur: la réalité des doléances, la véracité des faits, la part de responsabilité ou de culpabilité de la victime dans la survenue de l’événement, l'origine des lésions observées, l'auteur présumé des faits, la qualité de l'infraction
  • Il ne doit pas reformuler ni interpréter les allégations, il doit parler de "lésions" et non de "violences"
  • Il doit rapporter ce qu’on lui déclare et rester descriptif

Modèle de certificat initial (hors constat de viols) Pour TOUS LES PROFESSIONNELS DE SANTE
Notices explicatives : certificats & attestations de violences (hors violences sexuelles)
Rédaction du certificat médical initial en 10 points
1.Écrit avec termes simples, précis, intelligibles pour les personnes extérieures au corps médical, en évitant le jargon technique et les abréviations

2.Identification du professionnel:

  • Nom et prénom
  • Spécialité
  • Adresse professionnelle
  • Éventuellement le numéro d’inscription au Conseil de l’Ordre

3.Identification de la victime

  • Nom et prénom
  • Date de naissance, vérifier la pièce d’identité ou écrire:
  • “certifie avoir examiné la   qui déclare être nommée…”
  • Préciser si état de la victime définie une vulnérabilité:
    • handicap physique ou psychique, syndrome dépressif, grossesse, mineure, sujet âgé

4.Date de l’examen initial et l’heure

5.Doléances de la victime = “les dires de la victime”

  • En reprenant les termes exacts de la victime entre guillemets:
  • Madame X déclare:
  • “Le  tel jour, à telle heure…
  • Avoir été victime de coups de poing, de chute, de plaies par arme… 
  • Se sentir angoissée
  • Avoir  eu des saignements, des douleurs…
  • Souffrir de cauchemars, d’insomnie… Ecrire les dires de la victime sans porter  de jugement de valeur, ni d’interprétation, sans  périphrase ni reformulation
  • Ne pas désigner nommément le tiers responsable sauf si ce sont les dires de la victime: madame dit: “c’est mon conjoint qui m’a…”

6.L’examen médical détaillé:

  • Il s’agit de décrire avec précision et sans ambiguïté les faits médicalement constatés
  • Signes cliniques des lésions: constatation de signes positifs (lésions visibles) et/ou de signes négatifs (pas de lésions visibles)
  • Signes neurologiques et sensoriels: (ex. hypersensibilité au bruit,  à la lumière, agitation…)
  • Signes psycho-comportementaux: en quoi les violences altèrent les conditions et la qualité de vie de la personne
  • Retentissement psychologique: (état de stress aigu, troubles de l’humeur ou du sommeil, nécessité d’une prise en charge spécialisée…)
  • Préciser si un état antérieur est susceptible d’interférer avec les violences subies : cicatrices, fractures, déformations ou amputations antérieures aux violences actuelles
  • Les termes de “vierge” ou de “virginité” n’ont aucune place dans un certificat médical d’intérêt judiciaire
  • Le médecin doit se limiter à mentionner l’existence ou l’absence de lésions hymenéales traumatiques, récentes ou anciennes
  • Mentionner la prise de photos ou la réalisation de schémas anatomiques datées et identifiées, avec l’accord de la victime et en conservant un double des photographies
  • le visage de la victime doit apparaître sur toutes les photos = identité de la victime non contestable

7.Les examens complémentaires réalisés et dans quel but

  • En attente des résultats on doit mentionner qu’un certificat médical complémentaire sera établi ultérieurement

8.Les traitements préventifs prescrits et/ou administrés – les soins réalisés (suture, attelle, hospitalisation…)

9.L’ITT (Incapacité Totale Travail)

  • L’évaluation de l’Incapacité Totale de Travail ne concerne que les médecins et dentistes
  • Elle concerne le retentissement fonctionnel et psychologique des violences
    • Cela correspond à la durée de la gêne notable dans les activités quotidiennes: manger, dormir, se laver, s’habiller, faire ses courses, se déplacer…
    • L’estimation de l’ITT n’a pas de lien avec la durée d’un éventuel arrêt de travail ou d’une hospitalisation
    • Elle concerne une personne avec ou sans activité professionnelle
    • Le médecin n’a pas l’obligation de fixer une ITT
    • S’il ne le fait pas, il peut conseiller à la victime de consulter une Unité Médico-Judiciaire (UMJ)
  • L’ITT peut être fixée ultérieurement par un médecin légiste sur la base des descriptions faites dans le certificat médical initial (importance du certificat initial)
  • L’ITT est une notion pénale qui permettra la qualification des faits (contravention, délit ou crime), l’orientation de la procédure et la peine encourue
  • Les violences intra familiales sont des “délits” quelle que soit la durée de l’ITT en raison de la qualité de l’auteur
  • Il n’existe pas de consensus national proposant des critères précis pour déterminer la durée de l’ITT, chaque situation étant unique
  • Il est important de tenir compte de l’état de la victime antérieur aux faits
  • Cette évaluation est du ressort du médecin, du dentiste et du médecin légiste
  • source : Dé-Clic Violences (https://declicviolence.fr)

10.Conclusion: avec possibilité d’exprimer son ressenti subjectif = Dire si les lésions constatées sont “compatibles ou non avec les allégations”

Terminez par: Certificat délivré à l’intéressé(e) en mains propres”

  • aux agents de la réquisition s’il y a lieu
  • au nom du représentant légal si le patient est mineur

La date de rédaction du certificat
La signature manuscrite du professionnel et le cachet (s’il y a)
Le certificat médical sera remis:

  • En cas de réquisition, à l’autorité requérante
  • Un exemplaire à la victime

Un exemplaire à conserver dans son dossier médical

Remarque: les internes peuvent signer tous les certificats dans le cadre d’une délégation de responsabilité et dans les limites de leurs compétences, sauf les certificats de décès, les certificats d’hospitalisation sous contrainte et les certificats d’expertise 

Schémas anatomiques
Description des lésions
Définitions et exemples de lésions traumatiques

Préciser: pour chaque lésion

  • Le siège et le retentissement fonctionnel
  • la forme
  • la taille (en cm)
  • la couleur
  • puis reporter les lésions sur un schéma
  • si possible dater les lésions ( pour une ecchymose, le passage d’une coloration rouge violacée au jaune verdâtre se produit après le 6ème jour)
  • si possible évoquer leur origine (lésions évocatrices de brûlures de cigarettes, de coups de ceinture, de liens…)

Brûlure: lésion de la peau et des muqueuses due à la chaleur du feu (cigarette..) ou produite par frottement mécanique

Excoriation cutanée, érosion épidermique, écorchure, éraflure: perte de substance épidermique pouvant reproduire la forme de l’instrument contondant ou avoir un aspect particulier : coups d’ongles
Elles siègent :

  • au cou dans les strangulations
  • à la face interne des cuisses dans les agressions sexuelles

Il peut exister des traces de “traînage” ou des traces laissées par des souliers

Ecchymose: infiltration hématique secondaire à une rupture vasculaire produite sous l’influence d’un coup

  • Superficielle, d’aspect variable selon l’ancienneté, la nature de l’agent vulnérant, la constitution du sujet…
  • Profonde constatée lors de l’autopsie

Hématome: collection sanguine dans une cavité néoformée, témoigne de violences plus importantes que pour les ecchymoses

Datation des hématomes et ecchymoses par la coloration:

  • Rouge au début
  • Bleu-noir très rapidement (J1-J2)
  • Vert (J5-J6)
  • Jaune (J7-J8)
  • puis disparaissent vers le 15ème ou 25ème jour par résorption à partir de la périphérie (centripète)

Œdème post traumatique ou tuméfaction: lié à une inflammation, à un hématome post-traumatique

Plaie: rupture de la barrière cutanée dont la gravité des lésions internes varie selon l’orifice d’entrée et le trajet intra-corporel

  • Plaie contuse:
    • due à un choc
    • associe les caractéristiques de l’érosion cutanée et de l’ecchymose avec celles d’une plaie
    • forme plus ou moins irrégulière, en étoile
    • en général entourée par une zone ecchymotique
  • Plaie par instrument piquant ou perforant:
    • L’orifice d’entrée reproduit, plus ou moins, la forme de l’agent vulnérant
  • Plaie par couteau ou poignard:
    • ressemble à une fente aux bords nets symétriques
    • dont un angle est aigu correspondant à la lame
    • et l’autre est plus arrondi correspondant au dos de la lame
    • les deux angles de la fente de la plaie par poignard sont aigus (les deux bords étant tranchants)
  • Plaie par instrument tranchant (rasoir): sont linéaires allongées à bords réguliers

L’extrémité de la plaie est en pente douce souvent prolongée par une érosion épidermique linéaire voire des estafilades. Ces caractéristiques permettent de donner une indication sur l’orientation des coups et la position relative de l’agresseur par rapport à la victime.

Levée du secret professionnel (santé) & signalement en cas de violences conjugales

La responsabilité civile, pénale ou disciplinaire du professionnel de santé effectuant un signalement dans les conditions de son exercice professionnel, ne peut être engagée, sauf s'il est établi qu'il n'a pas agi de "bonne foi"
Levée du secret professionnel pour tous les professionnels de santé
Loi n°2020-936 du 30 juillet 2020 – article 226-14 du Code pénal visant à protéger les victimes de violences conjugales depuis le 31 juillet 2020, a étendu les possibilités de signalement des violences conjugales par les médecins et les professionnels de santé dans un cadre bien précis
L’article 226-13 réprimant la violation du secret professionnel n'est pas applicable au médecin ou à tout autre professionnel de santé
qui porte à la connaissance du procureur de la République une information relative à des violences exercées au sein du couple, lorsqu’il estime en conscience que ces violences mettent la vie de la victime majeure en danger immédiat et que celle-ci n’est pas en mesure de se protéger en raison de la contrainte morale résultant de l’emprise exercée par l’auteur des violences
La levée du secret est possible (même sans l'accord de la victime)
Si les conditions sont réunies:

  • Les violences mettent la vie de la victime (majeure) en danger immédiat
  • La victime se trouve sous l’emprise de l’auteur des violences

Le médecin ou le professionnel de santé doit s’efforcer d’obtenir l’accord de la victime majeure sinon il doit l’informer du signalement fait au procureur de la République

Le signalement judiciaire est soumis aux règles rédactionnelles
pour le recueil des faits et des doléances exprimées par la victime:

  • Noter les déclarations et les doléances de la victime entre guillemets sans jugement ni interprétation
  • Décrire les lésions physiques (siège, caractéristiques) ainsi que l’état psychique sans ambiguïté
  • Mentionner l’obtention ou non de l’accord de la personne au signalement (qu’il faut s’efforcer d’obtenir)
  • Informer la victime qu’un signalement est fait (même sans son accord)
Le signalement doit être adressé directement par le professionnel de santé au Procureur de la République
par courrier électronique à l’adresse mail structurelle de la permanence du parquet compétent (lieu des faits), dont les messages sont traités en temps réel par le magistrat du parquet de permanence – Un accusé de réception est adressé par le parquet au signalant pour l’assurer de la prise en compte du signalement

Signalement - Information préoccupante - I T T

Le cadre législatif donne des outils aux professionnels de santé pour aider efficacement les victimes de violence à se reconstruire - C'est une aide et non une contrainte 

ITT : Incapacité Totale de Travail
Toutes les violences conjugales sont considérées comme un “délit”, quelle que soit l’ITT

L’évaluation de l’Incapacité Totale de Travail est médicale (sourcehttps://declicviolence.fr/p/certificat-medical-et-itt)

  • Retentissement fonctionnel et psychologique des violences
  • Durée de la gêne notable dans les activités quotidiennes: manger, dormir, se laver, s’habiller, faire ses courses, se déplacer…
  • N’a pas de lien avec la durée d’un éventuel arrêt de travail ou d’une hospitalisation
  • Concerne une victime avec ou sans activité professionnelle

Le médecin n’a pas l’obligation de fixer une ITT, s’il ne le fait pas, il peut conseiller à la victime de consulter une unité médico-judiciaire (UMJ)

L’ITT peut être fixée ultérieurement par un médecin légiste sur la base des descriptions faites dans le certificat médical

Il n’existe pas de consensus national proposant des critères précis pour déterminer la durée de l’ITT, chaque situation étant unique – En pratique:

– Ecrire le nombre de jours en toutes lettres
– Préciser systématiquement: “Sous réserve de complications ultérieures”
– Emettre des réserves quant à l’évolution du retentissement psychologique et indiquer qu’un nouvel examen sera nécessaire à distance des faits

Tableau récapitulatif du retentissement fonctionnel des violences

Information préoccupante
Concerne les mineurs (ou un adulte en situation de vulnérabilité) en danger ou en risque de l’être dans les situations qui ne nécessitent pas d’action en urgence (auquel cas il faut plutôt réaliser un signalement)

  • Quand la santé, la sécurité ou la moralité du mineur sont considérées être en danger ou en risque de danger
  • Quand les conditions de son éducation ou de son développement physique, affectif, intellectuel et social sont considérées être gravement compromises ou en risque de l’être
  • Le professionnel de santé peut informer les personnes exerçant l’autorité parentale des démarches sauf intérêt contraire de l’enfant (risque de mettre l’enfant en danger, risque de se mettre en danger en tant que médecin, la famille cherche à éviter la rencontre avec les services de protection de l’enfance)
  • L’accord du mineur n’est pas obligatoire

Une information préoccupante est un courrier envoyé à la Cellule de Recueil des Informations Préoccupantes (CRIP) du département de résidence (service chargé de la protection de l’enfance au niveau départemental)

Cet écrit doit contenir toutes les informations permettant d’identifier l’enfant:

  • son nom et son prénom
  • son adresse
  • le nom de ses parents
  • son âge
  • son établissement scolaire
  • Si vous n’avez pas toutes ces informations, le nom des parents et l’adresse peuvent suffire

Dans ce courrier, il faut relater tous les éléments qui permettent de penser que l’enfant ou l’adulte vulnérable est maltraité ou en danger:

  • Les propos de l’enfant ou de l’adulte s’il s’est confié à vous
  • Les actes dont vous avez été témoin
  • Le comportement de l’enfant ou de l’adulte
  • Le comportement des adultes vis-à-vis de l’enfant

Se limiter aux faits et ne porter aucun jugement

Que se passe-t-il après?

  • Une fois que la CRIP a reçu l’Information Préoccupante, elle recherche dans un premier temps si la victime est connue des services sociaux ou de la justice
  • Si tel est le cas, l’Information Préoccupante est transmise au service qui suit déjà l’enfant et la famille
  • Dans le cas contraire, les services de la CRIP procèdent à une évaluation de la situation de l’enfant ou de l’adulte
  • Cette évaluation sera réalisée par des travailleurs sociaux et permettra d’apprécier le danger ou le risque auquel est exposé la victime

Plusieurs décisions peuvent être prises suite à l’évaluation:

  • Le classement s’il s’avère que l’enfant ou l’adulte n’est pas en danger
  • L’accompagnement et le soutien par les services départementaux de la famille
  • Le signalement au Procureur de la République en cas de danger et d’urgence pour l’enfant ou l’adulte