• Son rôle est de prendre soin des victimes sans se poser la question de la responsabilité ou non de la victime
• Il n’a pas à juger, ni se prononcer sur: la réalité des doléances, la véracité des faits, la part de responsabilité ou de culpabilité de la victime dans la survenue de l’événement, l’origine des lésions observées, l’auteur présumé des faits, la qualité de l’infraction
• Il ne doit pas reformuler ni interpréter les allégations, il doit parler de “lésions” et non de “violences”
• Il doit rapporter ce qu’on lui déclare et rester descriptif

Préciser: pour chaque lésion

• Le siège et le retentissement fonctionnel
• la forme
• la taille (en cm)
• la couleur
• puis reporter les lésions sur un schéma
• si possible dater les lésions ( pour une ecchymose, le passage d’une coloration rouge violacée au jaune verdâtre se produit après le 6ème jour)
• si possible évoquer leur origine (lésions évocatrices de brûlures de cigarettes, de coups de ceinture, de liens…)

Brûlure: lésion de la peau et des muqueuses due à la chaleur du feu (cigarette..) ou produite par frottement mécanique

Excoriation cutanée, érosion épidermique, écorchure, éraflure: perte de substance épidermique pouvant reproduire la forme de l’instrument contondant ou avoir un aspect particulier : coups d’ongles
Elles siègent :

• au cou dans les strangulations
• à la face interne des cuisses dans les agressions sexuelles

Il peut exister des traces de “traînage” ou des traces laissées par des souliers

Ecchymose: infiltration hématique secondaire à une rupture vasculaire produite sous l’influence d’un coup

• Superficielle, d’aspect variable selon l’ancienneté, la nature de l’agent vulnérant, la constitution du sujet…
• Profonde constatée lors de l’autopsie

Hématome: collection sanguine dans une cavité néoformée, témoigne de violences plus importantes que pour les ecchymoses

Datation des hématomes et ecchymoses par la coloration:

• Rouge au début
• Bleu-noir très rapidement (J1-J2)
• Vert (J5-J6)
• Jaune (J7-J8)
• puis disparaissent vers le 15ème ou 25ème jour par résorption à partir de la périphérie (centripète)

Œdème post traumatique ou tuméfaction: lié à une inflammation, à un hématome post-traumatique

Plaie: rupture de la barrière cutanée dont la gravité des lésions internes varie selon l’orifice d’entrée et le trajet intra-corporel

• Plaie contuse:
  • due à un choc
  • associe les caractéristiques de l’érosion cutanée et de l’ecchymose avec celles d’une plaie
  • forme plus ou moins irrégulière, en étoile
  • en général entourée par une zone ecchymotique
• Plaie par instrument piquant ou perforant:
  • L’orifice d’entrée reproduit, plus ou moins, la forme de l’agent vulnérant
• Plaie par couteau ou poignard:
  • ressemble à une fente aux bords nets symétriques
  • dont un angle est aigu correspondant à la lame
  • et l’autre est plus arrondi correspondant au dos de la lame
  • les deux angles de la fente de la plaie par poignard sont aigus (les deux bords étant tranchants)
• Plaie par instrument tranchant (rasoir): sont linéaires allongées à bords réguliers

L’extrémité de la plaie est en pente douce souvent prolongée par une érosion épidermique linéaire voire des estafilades. Ces caractéristiques permettent de donner une indication sur l’orientation des coups et la position relative de l’agresseur par rapport à la victime.

• Date et heure de l’examen
•  Nom, prénom, date de naissance de la victime
•  Antécédents médicaux et traitement en cours
  • Antécédents psychiatriques
  • Antécédents de violences  (maltraitance, inceste, viols, violence conjugale, témoin de violence intrafamiliale…)
  • Traitements:  ne pas oublier les psychotropes et anxiolytiques
• Antécédents chirurgicaux
• Antécédents gynéco-obstétricaux:
  • date des dernières règles – contraception utilisée – rapports antérieurs ou non
  • grossesses passées et en cours
• Date du dernier rapport sexuel librement consenti

• Consommation d’alcool, de stupéfiants, de médicaments: oui / non   /  avant l’agression  /  après l’agression
• Verbalisation des faits: date – lieu – heure – durée des faits – chronologie des faits  – nombre et rôle des agresseurs – lien avec l’agresseur – intoxication volontaire ou pas – défense de la victime
• Violences associées:
  • coups et blessures (préciser leur localisation)
  • violence psychologique, verbale
  • emprise, menace, contrainte
  • utilisation d’armes ou objets
  • lésions de vêtements
  • maintien physique, sévices
  • autre

Type de pénétration (ou tentative)
• buccale, vaginale, anale : avec le pénis, les doigts, un objet
• éjaculation
• avec ou sans préservatif
• autre

Conséquences de l’agression
• douleurs
• saignements
• perte de connaissance
• grossesse
• Infection Sexuelle Transmissible
• autre

• Rapport sexuel
• Toilette, bain, douche, irrigation vaginale, utilisation de tampon, serviette hygiénique
• Miction, défécation
• Changement de vêtements
• Utilisation de dentifrice, lavement de bouche
• utilisation de médicament, lavement rectal
• autre

• Comportement général: normal / ralenti / somnolent / agité / inadapté / prostration / autre…
• Etat psychique: normal / confus / agressif / dépressif / anxieux / euphorique / délirant / autre…
• Existe-t-il des signes de stress post-traumatique récents:
  • Culpabilité
  • Hyper réactivité aux bruits, à la proximité
  • Sentiment de honte
  • Anxiété
  • Labilité de l’humeur
  • Confusion
  • Conduite à risque
  • Troubles du comportement
  • Dissociation: sidération / anesthésie émotionnelle
  • autre

• Prouver le contact sexuel
• Identifier l’auteur
• Prescrire des examens complémentaires si besoin
• Prescrire des soins et des traitements

• Le retentissement psychologique ne peut pas toujours être mesuré dans son intégralité au premier examen clinique
• Les effets psychologiques graves (flash-backs persistants, troubles importants du sommeil, peur, entraînant un repliement sur soi important) ou les effets psychologiques toujours présents aux consultations de suivi justifient un suivi psychiatrique ou psychologique
• Reprogrammer un rendez-vous avec vous ou avec un collègue qui sera informé à l’avance:
  • Ne pas “abandonner” la victime
  • Montrer que notre travail ne s’arrête pas à l’examen réalisé ce jour

• la face interne des cuisses
• la face interne des bras
• le visage
• le cou
• les seins
• les coudes
• les genoux
• le dos

Faire un schéma – Prendre des photos des lésions (visage de la victime apparent) puis les transférer à la victime et dans le dossier médical: sans oublier d’identifier – dater – signer les photos

• le périnée
• les petites lèvres
• l’hymen
• la vulve
• le vagin: la partie postérieure plus fréquemment atteinte
• le col utérin
• l’anus
• la cavité buccale

Faire un schéma – Prendre des photos des lésions (visage de la victime apparent) puis les transférer à la victime et dans le dossier médical: sans oublier d’identifier – dater – signer les photos

• normal
• cicatrice
• éraillure
• déchirure
• hémorragie
• tuméfaction
• ecchymose
• hématome
• brûlure
• morsure
• griffure
• boursouflure
• plaie franche
• plaie contuse
• fracture
• rechercher la présence de matières étrangères sur le corps (tâches, poils, poussière, brindilles….)

• Prouver le contact sexuel (recherche de cellules spermatozoïdes )
• Identifier l’auteur (recherche des « Empreintes Génétiques » ADN)

Ces prélèvements se feront en fonction du délai entre les faits allégués et le moment de la consultation – Possibilité de retrouver des spermatozoïdes immobiles: quelques heures en buccal et au niveau anal, à plusieurs jours maximum 5 à 7 jours au niveau vaginal – Ils seront orientés en fonction des dires et de la clinique
En conséquence, la recherche de sperme est à faire si l’agression est récente (moins de 5 jours) ET s’il y a eu pénétration sexuelle – Attention à la narration de la victime qui  peut se contredire avec le temps (dissociation…)

• 2 au niveau du vagin: lavage du cul de sac postérieur avec une seringue de 10 ml de sérum physiologique stérile – Aspiration et dépôt dans un pot en plastique stérile (type ECBU)
• 2 au niveau de la  vulve
• 2 au niveau de la bouche (derrière les incisives)
• 2 au niveau de l’anus
• On peut ajouter des:
  • écouvillons cutanés à la recherche de traces de sang, de poils, de débris…
  • prélèvements en raclant sous les ongles de la victime
  • écouvillonnages sur morsure pour prélever la salive de l’agresseur
  • prélèvements sur des taches de sperme sur peau….

• étiquetés, identifiés, datés, localisés
• mentionnés dans le dossier médical et dans le certificat
• saisis et scellés par les enquêteurs (Police Gendarmerie) si réquisition
• conservés au congélateur par le médecin en l’absence de réquisition

• +/- une mèche de cheveux (pour différencier intoxication chronique / récente )
• empreinte génétique de la présumée victime:
  • +/- Prélèvement sanguin sur tube EDTA
  • ou prélèvement de cellules buccales

• sont mis sous scellés par l’autorité requérante sous contrôle du médecin requis
• sont transportés immédiatement vers le centre agréé pour leur conservation (congelés à –20°C pour certains prélèvements)
• Hors UMJ le médecin conservera les prélèvements pendant un ou deux mois, le temps pour la patiente de décider si elle souhaite porter plainte…

• Chlamydia / gonocoque / mycoplasmes par écouvillonnage
  • écouvillons : E swab bouchon mauve (Trichomonas)
  • écouvillons Cobas bouchon jaune (Chlamydiae et Gonocoque)
  • Flacon d’urines pour PCR Chlamydiae
• Possibilité d’omettre sans conséquence ces prélèvements locaux à la recherche d’IST
  • En l’absence de pénétration
  • En l’absence de matériel adéquate
  • Ce d’autant qu’ils bénéficient de traitements minutes simples (en une seule prise)
• Sérologies:
  • Syphilis: TPHA – VDRL à J0 puis à 1 mois
  • HSV 1 et 2: à J0 – 1 mois intérêt??
  • Hépatite B: Ag HBs, Ac Anti HBs, Ac Anti HBc totaux à J0 – 1 mois – 3 mois – 6 mois
  • HIV: à J0, 3 mois, 6 mois
  • Hépatite C: à J0, 6 mois et PCR VHC à 6 semaines (si positive organiser suivi Service de Maladies infectieuses)
  • Chlamydiae: à J0, 1 mois

• Imageries (radiographie, scanner, échographie… ) en cas de suspicion:
  • De fractures osseuses ou dentaires
  • d’hématome profond, de plaie viscérale…
  • de grossesse en cours…

• NFS, plaquettes, lipasémie, ionogramme sanguin, créatininémie, transaminases, gamma GT, bilirubine

• En cas de rapport sexuel à risque de grossesse
• Doit être prise le plus tôt possible après le rapport sexuel sans contraception ou mal protégé:
• A faire prendre sur place: 1 comprimé en une fois
  • NORLEVO (cp:1,5mg de Levonorgestrel (efficacité jusque 72H) 
  • ou
  • ELLAONE (cp:30mg d’Ulipristal acétate (efficacité jusque 120H) 
• Si vomissements dans les 3 heures il est nécessaire de reprendre un comprimé

Suivi sérologie VHB: à 1 mois-3 mois-6 mois

• Si notion Herpès: Aciclovir 200mg X2 /j
• Si plaie par objet métallique:  Vaccination et Ig en fonction du statut vaccinal
• Proposer systématiquement une consultation pour traiter le psycho-traumatisme -Plaquette d’information avec coordonnées d’associations spécialisées

• Examen gynécologique et/ou proctologique le plus rapidement possible, avec prélèvements
• Possibilité de recueillir des preuves biologiques

Cet examen doit être réalisé sur réquisition afin que les prélèvements puissent être mis sous scellés et garantir leur sécurité juridique – Cet examen peut être réalisé par plusieurs praticiens qui pourront rédiger et signer conjointement le certificat

Si la réquisition n’est pas encore établie: faire un signalement au Procureur de la République précisant les éléments qui font suspecter que le(a) mineur(e) a subi une agression sexuelle récente et qu’un examen avec des prélèvements doit être réalisé en urgence

Il est possible de préciser que le mineur et/ou sa famille sont en état de détresse psychologique et qu’il/ils  n’est/ne sont pas en état de porter plainte pour l’instant

• Examen gynécologique et/ou proctologique n’est pas nécessaire en urgence, en dehors d’avis contraire du pédiatre responsables des urgences

Une évaluation médico-psychologique et sociale est nécessaire par l’Unité d’Accueil des Enfants en Danger UAED ou Unité d’Accueil des Jeunes Victimes – Comme pour toute situation de maltraitance, une hospitalisation peut être utile:

• Violences sexuelles intra-familiales
• Impossibilité des parents à protéger leur enfant
• Suspicion d’autres maltraitances associées
• Troubles du comportement, anxiété majeure