Cette situation est loin d’être exceptionnelle, souvent mal vécue par le professionnel de santé :

Que dire ? / Quels examens faire ?
Comment rédiger un certificat ?
Quels traitements donner ?
Quel suivi proposer ?

Prise en charge à réaliser :

  • Au mieux sur réquisition des autorités judiciaires (éléments de preuve)
  • Mais aussi en dehors UMJ, en ville, isolé…..sans dépôt de plainte…..
  • Le plus précocement possible par rapport aux faits
  • Avec tact, psychologie, et précautions.

ACCUEILLIR – EXAMINER – RÉDIGER

TRAITER / AIDER / ORIENTER / SUIVRE

Il n’y a pas à stresser. Le temps passé n’est rien comparé à la satisfaction d’avoir aidé à se reconstruire une victime

« Donner ce que vous aimeriez recevoir dans cette situation de détresse »

Le viol est une urgence médicale et judiciaire 24h/24
Nécessite des soins médicaux et psychologiques en urgences, des soins de prévention (IST, grossesse) ainsi qu’un examen médico-légal pour établir un certificat médical de constatation des violences et rechercher des preuves

Ces examens répondent à deux objectifs : judiciaire et soins

A visée judiciaire : les données recueillies seront mises sous scellés

  • Prouver le contact sexuel (prélèvement à visée cytologique)
  • Identifier l’auteur (recherche des « Empreintes Génétiques » ADN)

Ces prélèvements se feront en fonction du délai entre les faits allégués et le moment de la consultation. (Possibilité de retrouver des spermatozoïdes immobiles : quelques heures en buccal et au niveau anal, à plusieurs jours maximum 5 à 7 jours au niveau vaginal ) Ils seront orientés en fonction des dires et de la clinique.

En conséquence,  la recherche de sperme est à faire si l’agression est récente (moins de 5 jours) ET s’il y a eu pénétration sexuelle

Attention à la narration de la victime qui  peut se contredire avec le temps (dissociation…)

Donc pour éviter tout stress et justifier de la décision à prendre : « faire ou ne pas faire » nous préconisons de :
faire systématiquement tous les prélèvements, quelles que soient les circonstances, sauf si la victime refuse…

Ne pas laver, ni jeter les vêtements portés lors de l’agression qu’il faut conserver dans un sac en papier (PAS en plastique)

Pourront être réalisés :

8 écouvillons stériles et secs :
Ecouvillonnage par « étalement simple » sur lame (sans lamelle, ni fixateur)

  • 2 au niveau du vagin : lavage du cul de sac postérieur avec une seringue de 10 ml de sérum physiologique stérile. Aspiration et dépôt dans un pot en plastique stérile (type ECBU)
  • 2 au niveau de la  vulve
  • 2 au niveau de la bouche (derrière les incisives)
  • 2 au niveau de l’anus

Les 8 écouvillons seront :

    • étiquetés, identifiés, datés, localisés
    • mentionnés dans le dossier médical et dans le certificat
    • saisis et scellés par les enquêteurs (Police Gendarmerie) si réquisition
    • conservés au congélateur par le médecin en l’absence de réquisition
  • écouvillons cutanés : la recherche de traces de sang, de poils, de débris…
  • prélèvement en raclant sous les ongles de la victime
  • écouvillonnage sur morsure pour prélever la salive de l’agresseur
  • tache de sperme sur peau….

Dosage de toxiques dans le sang
alcool, barbituriques, anxiolytiques, GHB (acide Gamma Hydroxy Butyrique ou « drogue du violeur » présent 6h dans le sang, 12h dans les urines )
+/- une mèche de cheveux (pour différencier intoxication chronique / récente )
+/- Prélèvement sanguin sur tube EDTA ou prélèvement de cellules buccales = empreinte génétique de la présumée victime

Pour info :

Tous les prélèvements à visée judiciaire sont mis sous scellés par l’autorité requérante sous contrôle du médecin requis, et transportés immédiatement vers le centre agréé pour leur conservation (congelés à –20°C pour certains prélèvements)

Hors UMJ le médecin conservera les prélèvements pendant un ou deux mois, le temps pour la patiente de décider si elle souhaite porter plainte…

A visée de soins : pour la prise en charge thérapeutique

1- Examens d’imagerie médicale

  • Radiographies, scanner, échographie… en cas de suspicion :
    • De fractures osseuses ou dentaires
    • d’hématome profond, de plaie viscérale…
    • de grossesse en cours…

2- Recherche des IST :

  • Chlamydia / gonocoque / mycoplasmes par écouvillonnage
    • écouvillons : E swab bouchon mauve (Trichomonas)
    • écouvillons Cobas bouchon jaune (Chlamydiae et Gonocoque)
    • Flacon d’urines pour PCR Chlamydiae
  • Possibilité d’omettre sans conséquence ces prélèvements locaux à la recherche d’IST
    • En l’absence de pénétration
    • En l’absence de matériel adéquate
    • Ce d’autant qu’ils bénéficient de traitements minutes simples (en une seule prise)
  • Sérologies:
    • Syphilis : TPHA – VDRL à J0 puis à 1 mois
    • HSV 1 et 2 : à J0 – 1 mois intérêt ??
    • Hépatite B : Ag HBs, Ac Anti HBs, Ac Anti HBc totaux à J0 – 1 mois – 3 mois – 6 mois
    • HIV :  à J0 – 3 mois – 6 mois
    • Hépatite C : à J0 – 6 mois et PCR VHC à 6 semaines (si positive organiser suivi Service de Maladies infectieuses)
    • Chlamydiae : à J0 – 1 mois

3-Recherche de grossesse :
dosages des Béta – HCG plasmatiques à J0 – 1 mois si retard de règles ou plus précocement en fonction de la DDR ??
4- Bilan biologique si traitement prophylactique antirétroviral

  • NFS, plaquettes, lipasémie, ionogramme sanguin, créatininémie, transaminases, gamma GT, bilirubine

1) Prévention des IST

Traitements à prendre jusqu’à réception les résultats

Antibiothérapie :

Prévention chlamydiae, gonocoque, syphilis, mycoplasme
Doxycycline (Contre-indiqué si grossesse ou allaitement)

  • Posologie          si > 60 kg : 200mg/j
  •                            Si  < 60 kg : 200 mg le premier jour puis 100 mg/j

Prévention trichomonas
Métronidazole 500mg 2 fois par jour
Prévention gonocoque
(Source : ARGUMENTAIRE_GONOCOQUE_VF_Bis (has-sante.fr))

  • 1ère intention : Ceftriaxone 500mg en monodose IV ou IM
  • 2ème intention : uniquement en cas de refus ou d’impossibilité d’administrer un traitement par voie injectable : Cefixime 400mg prise orale unique
  • Spectinomycine : En cas de contre-indication aux bêtalactamines. 2 g en une seule injection IM.

Anti-viraux  :
Prévention HIV
en fonction des éléments de l’interrogatoire et de la clinique : si agression < 48 heures

 Emtricitabine / Tenofovir Disoproxil  1 comprimé /j pendant 28 jours (CI en cas d’allaitementlà j’y connais juste rien de rien

    • +  associé au traitement symptomatique des effets secondaires :
    • MOTILIUM® 1/2cp si nausées
    • IMODIUM® 2gel si diarrhées

Prévention de l’Hépatite B

  • Vaccination complète :
    • Dosage Ac Anti HBs
  • Vaccination incomplète / pas de vaccin / inconnu :
    • Sérologie VHB + 1 dose vaccin
    • Sérologie VHB + 1 dose de vaccin+ immunoglobulines Sérum anti HBV 500UI IM (ou 12 UI/kg ?) à discuter : intérêt si dans les 72 heures suivant l’agression

Après le résultat sérologique :

  • Ac Anti HBs > 100 U/l                    Aucune mesure nécessaire
  • Ac Anti HBs 10 – 100 U/l 1 dose de vaccin : (ne pas ré administrée si dose déjà faite en urgence)
  •  Ac Anti HBs < 10 U/l
    • avec Ag HBs négatif : vaccination complète à 0, 1 et 6mois
    • avec Ag HBs positif : 1 dose de vaccin + Immunoglobulines (si non fait en urgence)

Suivi sérologie VHB : à 1 mois – 3 mois –  6 mois

Prévention HSV

Aciclovir 200mg X2 /j

Prévention tétanos
si plaie par objet métallique.

Vaccination et administration d’immunoglobulines spécifiques humaines se discutent en fonction du statut vaccinal de la personne

2) Prévention de la grossesse

En l’absence de contraception efficace, et si l’agression date de moins 72 heures, prescription de la « pilule du lendemain », (exemple NORLEVO 1 cp lors de la consultation)

Pour le DIU en contraception d’urgence, 5 jours pour le poser

1- Les traitements à mettre en place dépendent du contexte...
Pourront être discutés :

  • Contraception d’urgence
  • Prophylaxie antirétroviral (HIV) type Accident d’Exposition au Sang (AES)
  • Prophylaxie Hépatite B selon le statut sérologique
  • Prophylaxie contre les infections gynécologiques à Chlamydiae, Trichomonas, Gonocoque, en privilégiant les traitements « minute » en une seule prise
  • Arrêt de travail
  • Hospitalisation
    • si danger ou menace
    • si souhait de la victime (motif social ou judiciaire)
    • si intoxication en cours : médicamenteuse, de stupéfiants, chimique

2- Suivi et traitements

  • Revoir la victime (on ne l’abandonne pas) en consultation de suivi
    • permettre le cheminement de la victime dans la prise en charge psychologique et/ou judiciaire
    • rendez-vous assez rapidement (2 – 4 jours) après cet examen pour:
      • Réévaluer l’état psychologique
      • Communiquer les premiers résultats et réévaluer l’indication et la tolérance du traitement HIV. En cas de séronégativité de l’agresseur pour le VIH, d’interrompre le traitement antirétroviral chez la victime
    • Suivre les sérologies (VIH, Hépatites B et C, TPHA-VDRL) à 1 mois et 3 mois
    • Refaire un Béta HCG à 1 mois

3- Orientation pour prise en charge psychologique / juridique
à orchestrer de façon pluridisciplinaire avec les associations / les psychologues / les travailleurs sociaux

  • Elle est essentielle
  • Orientation précoce au mieux immédiate, et poursuivie dans une relation de confiance par des spécialistes ayant l’expérience des entretiens avec ces victimes
  • Orientation vers un juriste, une association d’aide aux victimes
  • Expliquer à la victime sa nécessité en raison des troubles secondaires possibles
    • « vous venez de subir une agression particulièrement traumatique. Il est fréquent de ressentir dans les heures et les jours qui suivent des réactions inhabituelles : peur, panique, émotions intenses, cauchemars ».
    • « pour prévenir l’apparition de séquelles psychologiques et physiques, il est important et légitime d’avoir la possibilité d’exprimer ce que vous avez ressenti. »
    • « c’est pourquoi je vous propose de rencontrer un-une psychologue spécialisé(e) dans le psycho-trauma. »
  • Cette prise en charge est primordiale pour la reconstruction de la victime
  • Les données issues de cette prise en charge initiale doivent être recueillies avec soin car elles pourront servir plusieurs années plus tard dans le cadre d’un éventuel procès

4- Si la victime ne souhaite pas porter plainte
Expliquer avec tact, l’importance de porter plainte  :

  • pour être reconnue par la société comme « victime », étape importante de sa reconstruction
  • pour protéger les futures victimes de l’agresseur « plus jamais ça »

Informer qu’un membre de l’association d’aide aux victimes pourra l’accompagner dans la démarche.

1- Agression sexuelle récente (moins de 72h) avec pénétration probable

  • = examen gynécologique et / ou proctologique le plus rapidement possible, avec prélèvements
  • = possibilité de recueillir des preuves biologiques

Cet examen doit être réalisé sur réquisition : afin que les prélèvements puissent être mis sous scellés et garantir leur sécurité juridique

Cet examen peut être réalisé par plusieurs praticiens qui pourront rédiger et signer conjointement le certificat

Si la réquisition n’est pas encore établie : faire un signalement au Procureur de la République précisant les éléments qui font suspecter que le(a) mineur(e) a subi une agression sexuelle récente et qu’un examen avec des prélèvements doit être réalisé en urgence.

Il est possible de préciser que le mineur et/ou sa famille sont en état de détresse psychologique et qu’il / ils  n’est/ne sont pas en état de porter plainte pour l’instant.

2- Faits anciens, attouchements, suspicion par un parent

  • = examen gynécologique et/ou proctologique n’est pas nécessaire en urgence, en dehors d’avis contraire du pédiatre responsables des urgences

Une évaluation médico-psychologique et sociale est nécessaire par l’Unité d’Accueil des Enfants en Danger UAED ou Unité d’Accueil des Jeunes Victimes

Comme pour toute situation de maltraitance, une hospitalisation peut être utile :

  • Violences sexuelles intra-familiales
  • Impossibilité des parents à protéger leur enfant
  • Suspicion d’autres maltraitances associées
  • Troubles du comportement, anxiété majeure

Savoir proposer cette hospitalisation à l’enfant

Résumé du dispositif
S’applique :

  • Aux victimes majeures
  • A toutes formes de violences, psychologiques et/ou physiques, commises dans un cadre conjugal/intrafamilial,
  • Et/ou à toute infraction de nature sexuelle.
  • Accueil et accompagnement des victimes au sein des établissements de santé

En privilégiant un accueil psycho-médico-social

En préparant la victime à l’examen médical général ou spécialisé

En proposant à la victime un accompagnement psychologique

En informant les victimes de leurs droits : à chaque étape de son parcours hospitalier

1- Information de la victime quant à ses droits

  • et en les accompagnant vers la révélation des faits à destination de l’autorité judiciaire et en facilitant leurs démarches,
  • et en adaptant les modalités de dépôt de plainte à la situation de chaque victime,
  • et en permettant, pour les personnes victimes qui ne souhaitent pas immédiatement déposer plainte, la réalisation de constats et de prélèvements conservatoires dans la perspective d’une éventuelle procédure judiciaire

2- La procédure de dépôt de plainte

  • Selon l’expression de sa volonté et de ses besoins, la victime peut :

Déposer plainte : trois possibilités de prise en charge :

  • Le dépôt de plainte simplifié (DPS) afin de permettre à la victime de remplir un formulaire de dépôt de plainte au sein de l’établissement de santé, lequel est transmis aux services d’enquête (le jour même ou dans les 48h) aux fins d’audition ultérieure.
  • La prise de rendez-vous par l’établissement de santé avec les services enquêteurs afin de procéder à l’audition dans les meilleurs délais de la victime (le jour même ou dans les 48h), et d’éviter toute rupture dans son accompagnement.
  • Le dépôt de plainte in situ, en particulier en cas d’atteinte majeure à l’intégrité physique ou de danger immédiat pour la vie de la victime, dans une salle au sein du centre hospitalier permettant d’assurer la confidentialité de l’audition.

Ne pas déposer plainte :

1- cas et modalités de signalement des faits par le professionnel de santé à l’autorité judiciaire

3- La procédure de signalement

2- possibilité d’un recueil de preuves sans plainte afin de préserver ses droits en vue d’une éventuelle exploitation judiciaire ultérieure.

Le recueil de preuves sans plainte constitue une réponse aux besoins des victimes qui peuvent appréhender la révélation immédiate des faits et doivent ainsi pouvoir bénéficier d’un temps de réflexion dans le cadre d’un accompagnement.

4- Dossier conservatoire : recueil de preuves sans plainte

ÉTAPE 1 : INFORMATION ET CONSENTEMENT

Le médecin devra préalablement recueillir le consentement écrit de la victime après lui avoir délivré une information claire, loyale et adaptée :

  • sur les modalités pratiques (examen, éventuellement clichés photographiques et réalisation de prélèvements…)
  • et les finalités de ce dossier (conservation sécurisée durant trois ans, transmission sur réquisitions dans le cadre d’une procédure judiciaire ou destruction au-delà de trois ans en l’absence de procédure).

Le consentement écrit est conservé dans le dossier et une copie remise à la victime si elle le souhaite.

ÉTAPE 2 : EXAMEN, PRÉLÈVEMENTS ET ÉTABLISSEMENT D’UN CERTIFICAT MÉDICAL INITIAL

  • actes ne supposant pas, a priori, de qualification en médecine légale
  • actes supposant, a priori, une qualification en médecine légale : dont les violences sexuelles

ÉTAPE 3 : CONSERVATION DES PRÉLÈVEMENTS

ÉTAPE 4 : DEVENIR DES ÉLÉMENTS CONSERVATOIRES RECUEILLIS

  • remise des éléments sur réquisition dans le cadre d’une procédure judiciaire
  • si expiration du délai de 3 ans, en l’absence de réquisition, l’ensemble des prélèvements est détruit.